メモ2

・腹部皮弁

SIEVと浅腸骨回旋静脈に行く静脈(SCIVそのものではないらしい）が下腹壁にある。DIEPでいう角に向かって伸びる。SIEAは違うレイヤーにある。

外腹斜筋の筋膜上を剥離。穿通枝ギリギリまで剥離。外側列と内側列を確認し、どれを残すかを決める。皮弁の種類で決定。MS0は腹直筋全部。MS1は外側列の外側を温存。MS2は外側列の外側、内側列の内側の筋体を温存。MS3は穿通枝周囲のみ。

今回は穿通枝がうまく見えず。外側列のすぐ外側で筋膜を切開。穿通枝がすぐ真横に伸びていることがあるので、裏面を少し確認して穿通枝がいないことを確認する。筋体の中に入らずに筋肉の表面を横に走ってから腹直筋外側縁くらいで裏面に入っていく枝があった。

穿通枝複数分全部つなげて切開しておく。外側に筋膜下を剥離して腹直筋外側縁から裏面へ。裏面は指が入る。DIEAを探す。筋体に入る位置を確認しに行く。MS1の場合は、内側列のすぐ内側にも筋膜切開をおき、筋膜下を内側へ剥離して筋体の内側縁を確認。DIEAが筋体に入る位置を裏面から確認し、それよりも外側の筋体は温存ができるので、筋体に入る位置より少し外側で筋体に穴を開けて繊維に沿って剥離。筋体にDIEAが入る位置よりも頭側で筋体を横断する。最尾側の穿通枝よりも尾側の筋体も横断。温存した筋体の下を通して皮弁を挙上。

基部へ向かって追うが、静脈2本が合流する・内側に向かって枝が出るところが本管の近くであるサイン。Aは反転してから合流する。

SCIPは時間なし。

・広背筋皮弁など

伏臥位で。

4・5肋間くらいから先で血行が異なる。4・5肋間は肩甲骨の先くらい。

まず広背筋の前縁を探す。尾側寄りから裏面に入る。4・5肋間くらいはちょうど前鋸筋との間に膜があってレイヤーがわかりにくい気がする。もっと尾側だと広背筋が薄くなってまたわかりづらい。裏面のちょうど良いレイヤーに入れれば指がするする入る。意外と難しいように思う。今日は角度も悪かった。台をもっと上げるべきだったが・・・反対側も操作していたので。

第10肋間くらいにちょうど良い穿通枝が出ている。その周囲を使って肋骨付きで挙上できる。筋体の尾側を切り離してから裏面を剥がしつつ穿通枝を確認。穿通枝は肋骨の下縁につながっているので、その周囲で必要な長さを決め、肋骨骨膜まで剥がす。尾側は、下位肋間の肋間筋を分けて壁側胸膜まで到達。肋骨骨膜裏でエレバを入れて剥離し鋏で肋骨骨切り。肋骨を両側で切り離したら、骨膜も肋骨と一緒につけて採取する。壁側胸膜のみ残すように。上縁は適度なところで筋肉を少しつけるくらいで切離。

広背筋の上縁は内側寄りでないとわかりにくい。肩甲骨近くになると大円筋との境がわかりにくい。

角枝は肩甲骨の角付近に入り込む。分岐が前鋸筋枝から出る場合と胸背動脈から直接出る場合があり、根本から追うのは難しいため、角枝を見つけてから肩甲骨側から基部へ追いかける方が良い。ある程度枝は剥離する。角枝を使うのは血管茎が長くて取り回しがしやすいのがメリットのため、剥離しないとメリットが得られないから。

肩甲皮弁。小円筋・大円筋・上腕三頭筋の作る三角形の中に肩甲回旋動脈が出てくるため、この三角を含む皮弁をデザインする。横向きでも縦向きでも皮弁をデザインできる。肩甲骨の頭側すぐ外側。横向きにデザインしたとき、分岐の3、4cm手前までは筋膜上で剥離。そこからは筋膜下に入って剥離する。肩甲棘の外側くらいで肩甲骨に入る骨枝がある。肩甲骨を切る位置を決める。角枝も含めて挙上することも可能。骨膜を剥離して肩甲骨の裏面も切る分だけ剥離。レシプロで切る。裏面は、筋肉を少し骨側につけるようにして剥離。小円筋は肩甲骨外側に少しつけるようにして切る。血管を損傷しないように意識。

・剥離

穿通枝のまず真上を向きに沿って剥離して走行を確認する。走行が見えてから両脇を剥離する。剥離子の先端をしっかり入れてから先を開くこと。中に入れている間に先を閉じない。

切ろうとしているものに垂直にメスを当てること。ハサミの先は切ろうとしている方向に向けて切る。テンションをかけて最も緊張の強いところから切る。

レイヤーがわかりづらい時は鈍なものを入れてするする入るところを探す。